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Dra Ana Paula Pucci Waki
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DTM e Dor Orofacial – Reabilitação Oral
Essas informações são de extrema importância para o seu diagnóstico.
Qual seu nome completo?
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Qual sua cidade?
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Qual sua data de nascimento?
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Explique o que está te incomodando:
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Assinale quais sinais e sintomas você sente:
Dor no rosto
lado direito
lado esquerdo
Dor na cabeça
lado direito
lado esquerdo
Dor ou desconforto quando mastiga
lado direito
lado esquerdo
Dor no dente
lado direito
lado esquerdo
Estalos na articulação
lado direito
lado esquerdo
Barulho de areia na articulação
lado direito
lado esquerdo
Dor no pescoço
lado direito
lado esquerdo
Dor nos ombros
lado direito
lado esquerdo
Zumbido
lado direito
lado esquerdo
Sensação de ouvido entupido
lado direito
lado esquerdo
Dor nos olhos ou ao redor
lado direito
lado esquerdo
Qual a intensidade da sua dor agora?
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Qual a intensidade média da sua dor dos últimos 30 dias?
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Qual a intensidade da sua pior dor dos últimos 30 dias?
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Quantos dias no mês você sente dor?
1 - 5 dias por mês
5 - 15 dias por mês
mais que 15 dias nos mês
Há quanto tempo começaram os sintomas?
*
Desde que começou os sintomas, eles:
melhoraram
pioraram
estáveis
Quando os sintomas são piores?
logo ao acordar
durante a manhã
final da tarde
de noite
ao mastigar
durante o sono
são constantes
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